Кресло Кегеля при пролапсе тазовых органов: что реально даёт процедура

Пролапс тазовых органов — диагноз, при котором женщине обычно предлагают выбор из трёх вариантов: наблюдение, пессарий или операция. Аппаратная тренировка мышц тазового дна встраивается в первый из них, но вокруг неё скопилось много преувеличений. Разбираем без маркетинга: что кресло Кегеля при пролапсе действительно меняет, на какой стадии это имеет смысл и где заканчиваются возможности любой консервативной тактики.

Что такое пролапс тазовых органов

Пролапс — это смещение матки, передней или задней стенки влагалища вниз относительно нормального положения. Удерживающая система тазового дна состоит из трёх уровней: связок, которые подвешивают органы сверху, фасций — плотных соединительнотканных пластин, и мышц, образующих опорную «гамак». Мышцы — единственный элемент этой системы, который поддаётся тренировке. Связки и фасции при растяжении или разрыве самостоятельно не восстанавливаются, и это ключевой факт для понимания возможностей любой процедуры.

Международная классификация POP-Q, принятая IUGA и ICS, описывает степень опущения по положению определённых точек относительно гименального кольца и выделяет стадии от 0 до IV.^[3] Такая система нужна, чтобы разные врачи описывали одно и то же состояние одинаково: формулировки вида «небольшое опущение» или «заметный пролапс» субъективны и для выбора тактики бесполезны.

Таблица 1. Стадии пролапса по POP-Q и типичная тактика

Три уровня опоры и почему это важно

Первый уровень — верхние связки, которые фиксируют шейку матки и верхнюю треть влагалища к костям и стенкам таза. Второй — боковые фасциальные прикрепления, удерживающие переднюю и заднюю стенки. Третий — мышцы тазового дна и связки, формирующие вход во влагалище. Опущение начинается с повреждения первого или второго уровня, а мышцы третьего уровня в этой схеме выполняют роль подстраховки: чем они сильнее, тем медленнее прогрессирует смещение и тем меньше выражены жалобы при той же анатомической картине. Именно на этом и строится весь смысл тренировки при пролапсе.

Важно понимать, что стадия и самочувствие совпадают далеко не всегда. Женщина с II стадией может испытывать выраженный дискомфорт, а с III — почти не замечать проблему. Поэтому решение о лечении принимают по совокупности двух вещей: объективной картины при осмотре и субъективных жалоб.

Почему опускаются органы

Пролапс почти никогда не возникает от одной причины. Это результат накопления факторов, каждый из которых по отдельности тазовое дно выдержало бы, но вместе они превышают запас прочности соединительной ткани и мышц.

• Роды через естественные пути. Основной фактор риска: во время второго периода родов мышцы и фасции тазового дна растягиваются многократно. Риск растёт с каждыми последующими родами, а также при крупном плоде и длительном потужном периоде.
• Возраст и снижение уровня эстрогенов. После менопаузы соединительная ткань теряет эластичность и плотность, а мышцы — часть волокон. Именно поэтому пролапс часто впервые проявляется через 10–20 лет после родов.
• Хроническое повышение внутрибрюшного давления. Длительный кашель, привычные запоры, работа с подъёмом тяжестей, силовые тренировки без контроля техники дыхания.
• Избыточная масса тела. Постоянная дополнительная нагрузка на опорные структуры действует годами.
• Особенности соединительной ткани. При повышенной растяжимости связок пролапс встречается и у нерожавших женщин, иногда в молодом возрасте.

Отдельно стоит сказать о спорте. Силовые упражнения сами по себе тазовому дну не вредят — вредит сочетание большого веса с задержкой дыхания и «выдавливанием» живота вниз. Приседания со штангой, жим ногами, любые упражнения с натуживанием повышают внутрибрюшное давление в несколько раз, и если мышцы тазового дна в этот момент не удерживают напряжение, нагрузка приходится на связки. То же относится к прыжкам, бегу по твёрдому покрытию и интенсивным интервальным тренировкам. Решение — не отказ от нагрузок, а корректировка техники дыхания и постепенность.

Практический вывод: прежде чем планировать курс процедур, стоит разобраться, какие из перечисленных факторов продолжают действовать сейчас. Если ежедневно поднимаются тяжести или не решена проблема запоров, любая тренировка будет работать против постоянной перегрузки — и результат окажется скромнее ожидаемого. Подробнее о строении опорных структур — в материале про анатомию мышц тазового дна.

Симптомы: на что жалуются женщины

Симптомы пролапса складываются из механических ощущений и нарушений функции соседних органов. Часто женщина годами объясняет их усталостью или «возрастом» и приходит к врачу только тогда, когда появляется явное ощущение инородного тела.

• Чувство давления, тяжести или распирания внизу живота, усиливающееся к вечеру и после нагрузки.
• Ощущение «шарика» или инородного тела во влагалище, иногда — прощупываемое выпячивание.
• Затруднённое или неполное мочеиспускание, необходимость менять положение тела, чтобы опорожнить мочевой пузырь.
• Подтекание мочи при кашле, смехе, беге — при сочетании пролапса со стрессовым недержанием.
• Трудности с опорожнением кишечника, необходимость помогать рукой при задней стенке.
• Дискомфорт или снижение чувствительности при интимной близости.
• Тянущая боль в пояснице и крестце, проходящая в положении лёжа.

Характерный признак именно механической природы жалоб — зависимость от положения тела и времени суток. Утром и в положении лёжа симптомы уменьшаются или исчезают, к концу дня и после длительного стояния нарастают. Если ощущения не меняются в течение дня вовсе, стоит искать дополнительную причину: воспаление, спазм мышц, патологию кишечника.

Полезно вести короткий дневник в течение одной-двух недель до начала лечения: отмечать, в какое время появляется тяжесть, после каких действий она усиливается, сколько было эпизодов подтекания. Это занимает минуту в день, но превращает размытое «мне стало хуже» в набор конкретных наблюдений, по которым через три месяца можно честно сравнить состояние. Без такой отправной точки оценка результата почти всегда сводится к общему впечатлению, а оно легко смещается и в оптимистичную, и в пессимистичную сторону.

Что говорят рекомендации

Здесь начинается единственная надёжная часть разговора о лечении: не обещания производителей аппаратов, а клинические рекомендации и систематические обзоры. Британское руководство NICE NG123 прямо предлагает рассмотреть программу тренировки мышц тазового дна под наблюдением специалиста длительностью не менее 16 недель как первое лечение при симптомном пролапсе I или II стадии.^[1] Это означает две вещи: метод признан рабочим, но ключевые слова здесь — «под наблюдением» и «не менее 16 недель».

Кохрейновский обзор по консервативному лечению пролапса формулирует вывод осторожно: речь идёт об уменьшении симптомов и, у части женщин, о снижении стадии на одну ступень — но не о возвращении анатомии к исходному состоянию.^[2] Отдельный обзор по недержанию мочи показывает, что тренировка мышц тазового дна способна облегчить или устранить симптомы недержания — а оно сопутствует пролапсу очень часто.^[4]

Российские клинические рекомендации по опущению и выпадению внутренних половых органов также относят тренировку мышц тазового дна к консервативным методам при начальных стадиях, оставляя хирургическое лечение для выраженных форм и случаев неэффективности консервативной тактики.^[6]

Ещё один важный акцент рекомендаций — обучение. Программа под наблюдением специалиста отличается от самостоятельных упражнений тем, что врач или физиотерапевт проверяет, действительно ли сокращается нужная мышца. Это не формальность: при попытке напрячь тазовое дно часть женщин вместо подтягивания мышц внутрь напрягает пресс и ягодицы либо, наоборот, тужится, увеличивая давление вниз. В последнем случае упражнения не просто бесполезны, а работают против цели. Аппаратная процедура эту проблему обходит, поскольку сокращение вызывается извне, но навык произвольного контроля она не формирует — его всё равно приходится осваивать отдельно.

Что кресло Кегеля реально делает при пролапсе

Технология HIFEM создаёт электромагнитное поле, которое вызывает непроизвольные сокращения мышц тазового дна — женщина при этом сидит одетой на кресле около 28 минут. Аппарат не требует умения правильно напрягать мышцу, и в этом его главное практическое преимущество: значительная часть женщин выполняет упражнения Кегеля неверно, подключая пресс, ягодицы или задерживая дыхание.

Клинические данные по HIFEM собраны по недержанию мочи, а не по пролапсу. В исследовании на 75 пациентах курс из шести сеансов дал улучшение у 81,33 % участников, причём через три месяца после курса показатели опросника продолжали улучшаться без дополнительных процедур.^[5] Переносить эти цифры на пролапс напрямую нельзя — их стоит читать как подтверждение того, что аппарат действительно тренирует мышцу.

Таблица 2. Ожидания и реальные возможности метода

Что ощущает женщина во время сеанса: ритмичные сокращения внутри, которые чередуются с периодами расслабления, без боли. Мощность подбирают индивидуально и повышают постепенно — от лёгкого «постукивания» до отчётливого сокращения. После процедуры возможно ощущение, похожее на усталость мышцы после тренировки, и это нормальная реакция. Сеанс проходит в одежде, никакой подготовки, кроме опорожнения мочевого пузыря, не требуется.

Иначе говоря, кресло Кегеля при пролапсе — это способ качественно нагрузить мышцу, а не метод реконструкции тазового дна. Такой подход честен и по отношению к пациенту, и по отношению к результату.

Кому подходит, а кому нет

Разделение здесь довольно чёткое и определяется стадией, симптомами и целями. Ниже — ориентиры, которые обсуждают на консультации; окончательное решение принимается после осмотра. Учитывать приходится не только стадию, но и то, насколько симптомы мешают жить: при одинаковой картине одной женщине достаточно наблюдения, а другой нужна активная тактика.

Отдельно о возрасте: верхней границы для тренировки мышц тазового дна не существует. Мышечная ткань сохраняет способность отвечать на нагрузку и после семидесяти, хотя темп изменений ниже, а срок оценки результата длиннее. В менопаузе к тренировке часто добавляют локальную терапию по назначению гинеколога — состояние слизистой влияет и на комфорт, и на переносимость пессария, если он используется.

Отдельная ситуация — женщины, которые ещё планируют беременность. Роды способны свести на нет результат любого консервативного лечения, поэтому при начальных стадиях в этом периоде обычно выбирают тренировку мышц и наблюдение, а вопрос операции откладывают. О смежной теме читайте в материале о том, можно ли обойтись без операции при опущении стенок влагалища.

Как выстроить курс и что делать дома

Рабочая схема состоит из трёх частей: устранение перегрузок, курс процедур и постоянная домашняя гимнастика. Если убрать любую из них, план становится заметно слабее.

1. Осмотр и оценка стадии. Без описания исходного состояния невозможно понять, дал ли курс результат.
2. Разбор факторов перегрузки. Запоры, кашель, техника подъёма тяжестей, масса тела — работа с ними начинается сразу.
3. Обучение правильному сокращению мышцы. Критерий верного движения — подтягивание мышц внутрь и вверх без напряжения пресса и ягодиц, дыхание при этом остаётся свободным.
4. Курс процедур: как правило, 6–10 сеансов с частотой 2 раза в неделю.
5. Ежедневная домашняя гимнастика — она продолжается и в течение курса, и после него.
6. Контроль через 3–4 месяца: сравнение жалоб и данных осмотра с исходными.

Таблица 3. Ориентировочный план на 16 недель

Домашняя часть плана устроена просто и не требует оборудования. Базовая схема: три серии в день, в каждой — по восемь-десять сокращений с удержанием от трёх до восьми секунд и равным по длительности расслаблением. Расслабление здесь не менее важно, чем напряжение: мышца, которая не умеет отпускать, работает хуже и быстрее утомляется. Дополнительно раз в день делают серию быстрых коротких сокращений — они тренируют реакцию мышцы на внезапное повышение давления. Удобнее всего привязать серии к бытовым действиям: утренний кофе, дорога в транспорте, вечерний сериал.

Чего аппарат не заменит

У консервативной тактики есть границы, и честный разговор о них экономит и время, и деньги. При выраженном пролапсе основными вариантами остаются пессарий и операция, а тренировка мышц выступает дополнением.

Таблица 4. Методы при пролапсе: что решает каждый

Пессарий и тренировка мышц не исключают друг друга: поддержка органов извне и укрепление мышечной опоры решают разные задачи и часто используются одновременно. Точно так же курс процедур может входить в подготовку к операции — сильные мышцы облегчают восстановление, — но только по согласованию с оперирующим врачом.

Заслуживает упоминания и то, что консервативная тактика имеет ценность даже тогда, когда операция в перспективе неизбежна. Во-первых, она позволяет отложить вмешательство до момента, когда женщина к нему готова: завершены роды, решены рабочие вопросы, стабилизирована масса тела. Во-вторых, привычка работать с мышцами тазового дна снижает риск возврата симптомов после операции, поскольку факторы перегрузки к этому времени уже проработаны. Опыт показывает, что пациентки, пришедшие к операции с натренированными мышцами и без хронических запоров, восстанавливаются заметно спокойнее.

Идея о том, что мышцы можно натренировать до состояния, при котором операция отменится сама, к сожалению, не подтверждается: сам принцип тренировки, описанный Кегелем ещё в 1948 году, касается именно мышечной функции, а не восстановления связочного аппарата.^[8]

Ошибки и реалистичные ожидания

Большинство разочарований от процедур при пролапсе связано не с самим аппаратом, а с неверно поставленной задачей. Ниже — типичные сценарии, которые приводят к нулевому результату.

• Курс без диагноза. Процедуры начинают без осмотра и без определения стадии, а потом невозможно оценить, что изменилось.
• Ожидание анатомического результата. Мышечная тренировка меняет опору и симптомы, а не положение связок.
• Отказ от домашней гимнастики. Сеансы два раза в неделю не создают ежедневной нагрузки, на которой держится результат.
• Сохранение перегрузок. Запоры, регулярный подъём тяжестей и хронический кашель обесценивают любой курс.
• Слишком короткий срок оценки. Рекомендации говорят о сроке не менее 16 недель, а выводы часто делают через месяц.^[1]
• Игнорирование сопутствующих симптомов. Нарушения мочеиспускания и дефекации требуют отдельного разбора, а не только тренировки.

Разумная формулировка цели звучит примерно так: уменьшить ощущение тяжести к концу дня, сократить число эпизодов подтекания и сохранить текущую стадию без прогрессирования. Это достижимые задачи, и по ним можно честно оценить результат через три-четыре месяца.

Стоит также заранее договориться о том, что считать поводом сменить тактику. Разумные ориентиры такие: если через четыре месяца регулярной работы симптомы не изменились, если опущение прогрессировало на стадию или если появились новые жалобы со стороны мочеиспускания и дефекации — план пересматривают и обсуждают пессарий либо консультацию хирурга. Своевременный переход к другому методу — это не провал консервативного лечения, а нормальная часть ведения пациентки: у каждого инструмента свои границы применимости, и знать их заранее спокойнее, чем выяснять на ходу.

Частые вопросы

Список литературы

1. NICE. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. NICE guideline NG123, 2019 (с последующими обновлениями). nice.org.uk
2. Hagen S., Stark D. Conservative prevention and management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;(12):CD003882. doi:10.1002/14651858.CD003882.pub4 cochranelibrary.com
3. Haylen B.T., Maher C.F., Barber M.D. et al. An International Urogynecological Association (IUGA) / International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic organ prolapse (POP). International Urogynecology Journal. 2016;27(2):165–194. doi:10.1007/s00192-015-2932-1
4. Dumoulin C., Cacciari L.P., Hay-Smith E.J.C. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;(10):CD005654. doi:10.1002/14651858.CD005654.pub4 (PMID 30288727).
5. Samuels J.B., Pezzella A., Berenholz J., Alinsod R. Safety and efficacy of a non-invasive high-intensity focused electromagnetic field (HIFEM) device for treatment of urinary incontinence and enhancement of quality of life. Lasers in Surgery and Medicine. 2019;51(9):760–766. doi:10.1002/lsm.23106 (PMID 31172580).
6. Клинические рекомендации «Выпадение женских половых органов». Министерство здравоохранения Российской Федерации. cr.minzdrav.gov.ru
7. NHS. Pelvic organ prolapse. nhs.uk
8. Kegel A.H. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1948;56(2):238–248. doi:10.1016/0002-9378(48)90266-X (PMID 18877152).