Кресло Кегеля при цистите и хронических инфекциях мочевых путей: разбор

Здесь важно с самого начала развести две разные ситуации, которые в разговоре постоянно смешивают. Острое воспаление — прямое противопоказание, и тут обсуждать нечего. А вот хронический рецидивирующий цистит, синдром болезненного мочевого пузыря и состояния после многократных курсов антибиотиков — история сложнее: тазовое дно при них часто работает неправильно, но не всегда так, как думает пациентка. Разбираем, когда тренировка мышц помогает, когда она бесполезна и когда способна ухудшить состояние.

Три разные ситуации под одним словом

Когда женщина говорит «у меня цистит», за этим может стоять как минимум три разных состояния с разной тактикой. Пока они не разделены, разговор о процедурах преждевременен.

Таблица 1. Что скрывается за жалобой

Разница принципиальна. При настоящей бактериальной инфекции требуется лечение, и никакая тренировка мышц её не заменит. При синдроме болезненного мочевого пузыря анализы чистые, а жалобы есть, и главная ошибка здесь — бесконечные курсы антибиотиков «на всякий случай». При гиперактивности механизм вообще другой: пузырь сокращается не вовремя, и работать нужно с ним, а не только с мышцами тазового дна.

Клинические рекомендации по ведению нарушений мочеиспускания у женщин строятся именно на таком разделении: сначала определяется механизм, потом выбирается метод.^[1] Аппаратная тренировка мышц тазового дна в этой схеме занимает конкретное место — она работает со стрессовым недержанием, а не с воспалением.

Почему при инфекции процедуру не проводят

Причин несколько, и они вполне конкретные.

• Усиление симптомов. Интенсивные сокращения мышц тазового дна при воспалённом мочевом пузыре усиливают дискомфорт и учащают позывы. Сеанс длится около 28 минут, и высидеть его в таком состоянии сложно.
• Усиление кровотока в зоне воспаления. Это общий принцип осторожности для любых физиотерапевтических воздействий при остром процессе.
• Смазывание картины. На фоне процедур сложнее понять, от чего именно стало лучше или хуже, а при инфекции важно оценивать ответ на лечение.
• Потеря времени. Инфекция требует лечения сейчас, а курс тренировок — это месяцы. Подменять одно другим опасно.
• Риск восходящей инфекции. Нелеченый цистит может подниматься выше, и заниматься в это время косметологией неразумно.

Отдельно стоит сказать про «профилактические» курсы. Иногда женщине с частыми обострениями предлагают пройти аппаратный курс именно для того, чтобы обострений стало меньше. Логика тут может быть только одна и очень узкая: если рецидивы связаны с неполным опорожнением пузыря из-за опущения передней стенки, укрепление мышечной опоры действительно способно улучшить отток. Во всех остальных случаях связь между тренировкой мышц и частотой инфекций не прослеживается, и европейские рекомендации по урологическим инфекциям среди мер профилактики аппаратные методики не упоминают.^[5]

Практическое правило простое: процедуры откладываются до завершения лечения и подтверждения того, что инфекции больше нет. Обычно речь идёт о контрольном анализе через одну-две недели после окончания курса терапии, но точный срок определяет лечащий врач. Возобновлять курс «когда перестало болеть» — плохая идея: симптомы уходят раньше, чем заканчивается воспаление.

Стоит различать и ещё одну ситуацию: бессимптомную бактериурию, когда бактерии в анализе есть, а жалоб нет. Это состояние далеко не всегда требует лечения, и решение здесь принимает врач, а не лаборатория. Для процедур это означает, что сам по себе «плохой анализ» без симптомов не обязательно закрывает дорогу к курсу — но и игнорировать его нельзя.

Если инфекция случилась в середине уже оплаченного курса, сеансы приостанавливают. Перерыв в две-три недели на общий результат влияет мало, а вот продолжение через силу способно испортить впечатление от всего курса и от клиники.

Гипертонус: когда укреплять нельзя

Это самый важный раздел статьи, и именно его чаще всего пропускают. Слабость мышц — не единственный возможный сценарий, бывает и прямо противоположный.

Гипертонус мышц тазового дна — состояние, при котором мышцы находятся в постоянном избыточном напряжении и не умеют полноценно расслабляться. Кровоснабжение при этом ухудшается, мышца становится болезненной, а функция соседних органов нарушается. Проявления во многом совпадают с циститом: учащённое мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения, дискомфорт внизу живота, боль при близости, иногда затруднённое начало мочеиспускания.

Отдельная сложность в том, что гипертонус нередко формируется как реакция на боль. Женщина месяцами испытывает дискомфорт при мочеиспускании, тело отвечает защитным напряжением, напряжение становится привычным — и остаётся даже после того, как исходная причина вылечена. Получается замкнутый круг: инфекции уже нет, а симптомы есть, и лечить их антибиотиками бесполезно.

Разделить эти состояния по описанию жалоб получается не всегда: они могут сочетаться, и мышца бывает одновременно напряжённой и слабой. Постоянный тонус не означает силы — хроническое напряжение ухудшает кровоснабжение и утомляет волокна. Определить, что именно происходит, можно только на осмотре, где специалист оценивает и тонус, и способность к расслаблению.^[3]

Где тренировка действительно помогает

Теперь о том, в каких ситуациях работа с мышцами тазового дна при мочевых жалобах обоснована.

Самая надёжная точка приложения — стрессовое недержание мочи. Кохрейновский обзор подтверждает, что тренировка мышц тазового дна способна устранить или облегчить симптомы недержания, и это вывод с высоким уровнем доверия.^[2] Рекомендации отводят такой тренировке роль первой линии терапии с программой под наблюдением специалиста длительностью не менее трёх месяцев.^[1]

Вторая точка приложения — смешанное недержание, где к подтеканию при усилии добавляются резкие позывы. Здесь тренировка работает над стрессовым компонентом, а с ургентным разбираются отдельно: режимом питья, отказом от кофеина, тренировкой мочевого пузыря и, при необходимости, лечением по назначению врача.

Третья, менее очевидная — неполное опорожнение на фоне опущения передней стенки влагалища. Когда стенка провисает, отток мочи затрудняется, остаточная моча становится средой для размножения бактерий, и рецидивы учащаются. В таком сценарии укрепление мышечной опоры косвенно снижает частоту эпизодов, но лечит не инфекцию, а её механическую предпосылку.

Есть и четвёртая ситуация, о которой стоит знать: недержание, возникающее на фоне самой инфекции. При остром цистите позывы становятся резкими и непреодолимыми, и женщина может не успевать до туалета. Это не признак слабости мышц и не повод для курса — симптом уходит вместе с воспалением. Делать выводы о состоянии тазового дна во время обострения нельзя, оценку проводят после выздоровления.

Что делать при частых рецидивах

Если эпизоды повторяются два-три раза в год и чаще, задача — не залечивать каждый по отдельности, а найти причину. Порядок действий примерно такой.

1. Обследование у уролога: анализы, посев мочи, ультразвук с оценкой остаточной мочи.
2. Осмотр гинеколога: состояние слизистой, положение стенок влагалища, признаки опущения.
3. Оценка состояния мышц тазового дна — сила, тонус, способность к расслаблению.
4. Дневник мочеиспусканий на два-три дня: время, объём, позывы, эпизоды подтекания.
5. Разбор бытовых факторов: питьевой режим, запоры, гигиена, привычка терпеть.
6. Только после этого — выбор метода: лечение, тренировка, локальная терапия или их сочетание.

Дневник мочеиспусканий стоит отдельного упоминания. Это самый информативный документ, который можно принести врачу, и он часто сразу проясняет механизм. Женщина, которая пьёт полтора литра за вечер и ходит в туалет двенадцать раз, и женщина, которая пьёт пол-литра в сутки и ходит столько же, — это две разные истории с разными решениями.

Отдельно стоит отметить возрастной фактор. После менопаузы рецидивы учащаются закономерно: на фоне снижения уровня эстрогенов меняется слизистая и состав микрофлоры, защитные механизмы слабеют. В этом случае ключевым методом становится назначенная гинекологом локальная терапия, а тренировка мышц играет вспомогательную роль. Российские клинические рекомендации по ведению цистита у женщин также выделяют постменопаузу как отдельную ситуацию со своей тактикой.^[7]

Материалы национальных служб здравоохранения по инфекциям мочевых путей описывают тот же порядок: подтвердить диагноз, пролечить, затем разбираться с причинами повторов.^[4] Курс аппаратных процедур в этой схеме появляется не раньше, чем станет ясно, что ведущая проблема — в мышцах.

Когда процедура возможна после лечения

Допустим, инфекция пролечена, контрольный анализ чистый, а жалобы на подтекание остались. Ниже ориентиры, когда можно возвращаться к курсу.

Таблица 2. Сроки и условия

Принцип, объединяющий все строки: сначала ясность с диагнозом, потом процедуры. Клиника, готовая взять вас на курс без вопросов про недавние обострения и без просьбы показать результаты анализов, экономит время себе, а не вам.

Полезно заранее договориться и о том, что считать поводом остановиться. Разумные ориентиры такие: появление рези и учащения, повышение температуры, кровь в моче, усиление боли внизу живота. В любом из этих случаев сеансы приостанавливаются до консультации врача, и нормальная клиника переносит их без потери оплаченных процедур.

Отдельно о гигиене в клинике. Процедура на кресле Кегеля бесконтактная: женщина сидит одетой, ничего не вводится, слизистая не затрагивается. Риска занести инфекцию во время сеанса нет — в отличие от внутривлагалищных методик, где вопросы обработки датчиков действительно возникают.

Что помогает помимо процедур

При хронических мочевых жалобах бытовые вещи дают непропорционально много, и начинать разумно с них.

• Питьевой режим. Достаточный объём жидкости разбавляет мочу и снижает раздражение. Конкретный объём лучше обсудить с врачом: при некоторых состояниях избыток так же нежелателен, как недостаток.
• Работа с запорами. Переполненная прямая кишка давит на мочевой пузырь и меняет работу тазового дна. Клетчатка, вода и отказ от длительного натуживания решают больше, чем кажется.
• Отказ от привычки терпеть. Длительное удержание перерастягивает пузырь и ухудшает его работу.
• Пересмотр раздражающих напитков. Кофе, крепкий чай, газированные напитки и алкоголь у части женщин заметно усиливают позывы.
• Мочеиспускание после близости. Простая мера, которую урологи традиционно рекомендуют при склонности к рецидивам.
• Внимание к состоянию слизистой в менопаузу. На фоне дефицита эстрогенов рецидивы учащаются, и здесь работает локальная терапия по назначению гинеколога.

К этому списку добавляется работа с мышцами — но в том виде, который соответствует вашему состоянию. При слабости это укрепляющая программа, при гипертонусе — наоборот, обучение расслаблению, дыхательные техники и работа со специалистом по восстановлению функции тазового дна. Перепутать эти два направления — самая частая и самая обидная ошибка.

Стоит сказать и о том, чего в этом списке нет. Нет спринцеваний, нет бесконтрольного приёма растительных препаратов «для почек», нет самостоятельно назначенных антибиотиков из прошлой упаковки. Первое нарушает микрофлору, второе не имеет отношения к причине, третье формирует устойчивость бактерий и делает следующий эпизод труднее поддающимся лечению. Все три встречаются регулярно и все три ухудшают ситуацию.

Домашняя программа с учётом состояния

Программа зависит от того, что показал осмотр. Ниже два варианта, и выбирать между ними самостоятельно не нужно — это делается вместе со специалистом.

При слабости мышц. Три серии в день, в каждой восемь-десять сокращений с удержанием от трёх до восьми секунд и равным по длительности расслаблением. Дополнительно одна серия быстрых коротких сокращений — они тренируют реакцию мышцы на кашель и чихание. Наращивать нагрузку постепенно, по принципу возрастающего сопротивления, описанному ещё в классической работе по восстановлению мышц промежности.^[8]

При гипертонусе. Акцент противоположный: диафрагмальное дыхание, осознанное расслабление, растяжение, тепло, работа с позами. Силовые упражнения на этом этапе исключаются или сильно ограничиваются, и добавляются только тогда, когда мышца научилась отпускать. Здесь особенно полезны очные занятия: почувствовать разницу между напряжением и расслаблением по описанию сложно.

Таблица 3. Два направления работы: чем они отличаются

Есть и общая ошибка для обоих вариантов — тренировка во время мочеиспускания. Прерывание струи иногда советуют как способ найти нужную мышцу, и в качестве разового теста это допустимо. Но как регулярное упражнение приём не рекомендуется: он нарушает нормальный рефлекс опорожнения и у части женщин приводит к неполному опорожнению пузыря, то есть ровно к тому, чего при склонности к инфекциям нужно избегать.

Общее для обоих вариантов — регулярность и терпение. Первые две-четыре недели меняется преимущественно контроль: вы начинаете чувствовать мышцу и включать её вовремя. Сила и тонус меняются медленнее, поэтому честный срок оценки — три-четыре месяца.^[1]

Ошибки и реалистичные ожидания

Соберём то, что чаще всего приводит к разочарованию.

• Курс вместо обследования. Процедуры при неразобранных мочевых жалобах — трата времени и денег в лучшем случае.
• Укрепление при гипертонусе. Усиливает симптомы; распознаётся только на осмотре.
• Ожидание, что тренировка вылечит инфекцию. Она работает с недержанием, а не с воспалением.^[2]
• Продолжение курса на фоне обострения. Сеансы приостанавливают, сдают анализ, возвращаются после лечения.
• Бесконечные курсы антибиотиков без посева. При чистых анализах причина обычно не бактериальная.
• Оценка результата через месяц. Срок оценки — от трёх месяцев регулярной работы.

Разумная формулировка цели звучит так: сократить число эпизодов подтекания, уменьшить частоту позывов до комфортной, вернуться к обычной активности без поиска туалета заранее. При рецидивирующей инфекции добавляется своя цель — реже болеть, и измеряется она числом эпизодов за полгода, а не ощущениями.

Полезно также заранее определить, что будет считаться поводом сменить тактику. Если через три-четыре месяца регулярной работы частота эпизодов и выраженность жалоб не изменились, план пересматривают: уточняют диагноз, ищут пропущенную причину, обсуждают другие методы. Переход к другому подходу — нормальная часть ведения, а не провал: у каждого инструмента своя область применения.

Смежные темы разобраны в материалах о причинах недержания мочи и о различиях ургентного недержания — там подробно про механизмы, которые легко перепутать с инфекцией.

Частые вопросы

Список литературы

1. NICE. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. NICE guideline NG123, 2019 (с последующими обновлениями). nice.org.uk
2. Dumoulin C., Cacciari L.P., Hay-Smith E.J.C. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;(10):CD005654. doi:10.1002/14651858.CD005654.pub4 (PMID 30288727).
3. International Continence Society. Terminology and standardisation documents. ics.org
4. NHS. Urinary tract infections (UTIs): symptoms, treatment and prevention. nhs.uk
5. EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. uroweb.org
6. Cleveland Clinic. Recurrent urinary tract infections and pelvic floor dysfunction. my.clevelandclinic.org
7. Клинические рекомендации «Цистит у женщин» и «Недержание мочи». Министерство здравоохранения Российской Федерации. cr.minzdrav.gov.ru
8. Kegel A.H. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1948;56(2):238–248. doi:10.1016/0002-9378(48)90266-X (PMID 18877152).